De graves carences dans les dossiers médicaux des travailleurs par Arjun Makhijani et Bernd Franke Dans le cadre de son engagement dans la production et l'expérimentation d'armes nucléaires, le ministère de l'Energie des Etats-Unis (DOE) et les agences gouvernementales qui l'ont précédé, la Commission de l'Energie Atomique (AEC), de 1947 à 1974, et l'Agence pour la Recherche et le Développement de l'Energie (ERDA), de 1974 à 1977, devaient s'assurer que les travailleurs n'étaient pas exposés à des quantités d'irradiation supérieures à celles autorisées. Le DOE se devait également de suivre ce que l'on appelle le "principe ALARA"l'idée selon laquelle l'exposition aux rayonnements doit être maintenue "au niveau le plus bas que l'on peut raisonnablement atteindre " (en anglais, 'As Low As Reasonably Achievable") en utilisant la technologie disponible. L'objectif de la mise en place de limitations de doses et du respect du principe ALARA est de protéger la santé des travailleurs en limitant leur exposition. Mais si cette exposition n'est pas correctement mesurée, les réglementations concernant l'exposition aux rayonnements ne peuvent être mises en application, et les directives ne peuvent être respectées. Le personnel responsable du contrôle de la santé des travailleurs peut, dans certains cas, ne pas être informé de circonstances qui aboutissent à une surexposition des travailleurs. Des maladies que les travailleurs sont davantage susceptibles de contracter pourraient ne pas être détectées, leur portant atteinte ainsi qu'à leurs familles. Des études sur la santé basées sur les chiffres des doses reçues par les travailleurs aboutiraient donc à des résultats trompeurs, puisque les rapports concernant les doses seraient incomplets et la connaissance des doses inexacte. Depuis le début de l'ère nucléaire et jusqu'en 1989, les doses d'irradiation provenant des matières radioactives inhalées ou ingérées par les travailleurs n'étaient ni calculées ni prises en compte dans les dossiers concernant les doses aux travailleurs. Cette information a été révélée par le DOE dans un document de référence envoyé à l'IEER le 7 avril 1997.1 Le DOE et les agences gouvernementales qui l'ont précédé ont pourtant effectué des mesures de l'exposition interne aux matières radioactives, bien que ces mesures aient été sporadiques (voir ci-dessous), pour l'essentiel en prélevant des échantillons d'urine. Durant la deuxième moitié des années soixante, des instruments sophistiqués ont parfois été utilisés, afin de mesurer directement les radionucléides présents dans le corps des travailleurs. Aucune réglementation n'imposait au DOE de calculer les doses aux travailleurs, mais il avait obligation de garder les comptes rendus permettant de savoir si les travailleurs avaient ou non été exposés à des quantités de radionucléides supérieures aux seuils fixés. L'absence de données anciennes concernant les doses internes dans les dossiers médicaux des travailleurs a des conséquences importantes pour la politique publique liée aux problèmes de santé, pour les enquêtes scientifiques sur le risque dû aux irradiations, et par dessus tout pour plus d'un demi million de travailleurs et leurs familles, qui ont été impliqués dans la fabrication et l'expérimentation de têtes nucléaires américaines depuis le projet Manhattan. En 1989, le DOE a commencé à corriger ce problème historique en initiant un programme d'intégration des doses internes et externes des travailleurs. Seuils d'exposition Les seuils d'exposition autorisée ont varié au cours des années, et ont généralement eu tendance à décroître au fur et à mesure des connaissances acquises sur les risques de cancers induits par les irradiations, indiquant que les risques encourus étaient plus grands que ce que l'on avait pensé jusque là. Afin de garantir que les travailleurs ne sont pas surexposés, les voies d'exposition les plus importantes doivent être correctement contrôlées. Il faut aussi prendre en compte du fait que chaque individu réagit de façon différente aux rayonnements ionisants. Lorsqu'il y a seulement irradiation externe, la mesure des doses aux travailleurs est effectuée par l'utilisation de dosimètres photographiques personnels, (c'est-à-dire des petites plaques photographiques qui sont sensibles aux rayonnements bêta et gamma), ou des dosimètres thermoluminescents, (appareils réutilisables qui mesurent les rayonnements gamma externes). Ces appareils peuvent mesurer la quantité d'irradiation à laquelle un travailleur a été exposé, mais sont incapables de mesurer la quantité d'irradiation qui a pu être pénétrer dans le corps par inhalation, ingestion ou par d'autres voies. Une exposition à une irradiation interne se produit lorsque les matières radioactives pénètrent à l'intérieur du corps et décroissent, irradiant par conséquent les tissus situés à proximité. L'irradiation interne affecte plus souvent un seul type d'organe que l'irradiation externe. Si les radionucléides se logent dans des parties précises du corps, telles que les poumons ou les os, par exemple, ces régions du corps sont largement plus irradiées que les autres. Le risque d'exposition interne est élevé dans les lieux de travail où l'air devient contaminé par des matières ou des poussières radioactives, ce qui s'est souvent produit dans diverses sortes d'usines de traitement de l'uranium et dans les mines d'uranium. Les travailleurs peuvent également être exposés à des irradiations internes par l'intermédiaire de l'ingestion de matières radioactives (si les matières radioactives présentes dans l'air pénètrent dans la bouche, par exemple) ou par l'absorption de matières à travers d'éventuelles plaies ou coupures. Une exposition interne est moins probable dans des situations où les matières radioactives sont scellées ou séparées d'une manière quelconque de l'environnement de travail, comme par exemple dans des boîtes à gants. Pourtant, si des accidents se produisent dans ces situations, ou si des équipements tels que le système de ventilation ou la boîte à gants ne sont pas efficaces ou ne fonctionnent pas correctement, alors les travailleurs peuvent là aussi être exposés à une irradiation interne. Pendant la quasi-totalité de la période pendant laquelle les armes nucléaires ontété fabriquées, des seuils ont été imposés pour l'exposition aux irradiations à la fois par voie interne et externe. Certains seuils actuels s'appliquent à la fois à l'exposition externe et interne, alors que les seuils utilisés par le passé s'appliquaient spécifiquement à des organes particuliers, tels que les poumons. Par exemple, le seuil fixé pour l'exposition des poumons jusqu'en 1958 était de 15 rem par an pour les travailleurs et les populations vivant à proximité des sites. Ce seuil est passé à 1,5 rem par an en 1959 pour les populations vivant à proximité des sites. Le contrôle des doses Les doses internes sont contrôlées de diverses façons. Une méthode utilisée habituellement est de mesurer les concentrations en radio nucléides dans les urines. Si l'on connaît les taux d'excrétion correspondants à diverses charges corporelles, alors il est possible de calculer ces charges corporelles et par conséquent d'en déduire la dose d'irradiation. Une autre méthode utilisée consiste à mesurer les rayonnements gamma émis par le radio nucléide présent dans le corps humain. Etant donné qu'une partie du rayonnement gamma pénètre à l'intérieur du corps humain, une fraction des rayonnements gamma émis par les radionucléides présents dans le corps humain s'en échappe. On mesure ces rayonnements en plaçant le travailleur ou bien une partie de son corps dans un "compteur", qui est une chambre qui mesure l'irradiation gamma. Il y a ainsi des "compteurs pour le corps entier", des "compteurs pour les poumons", etc... Il faut alors faire attention d'exclure les autres sources de radioactivité émise par l'environnement ou d'ajuster les résultats en fonction de celles-ci lors de la mesure des charges corporelles internes, notamment le radon et ses produits de filiation. Les doses internes peuvent également être estimées indirectement par la mesure des concentrations de radionucléides présents dans l'air à l'intérieur de l'usine. Dans les lieux où l'exposition est la plus probable, les travailleurs peuvent porter des appareils portatifs de contrôle de l'air afin de mesurer les concentrations de radionucléides contenus dans la "zone de respiration" - c'est-à-dire, dans l'air qui est très près de leurs visages. Les doses internes aux travailleurs peuvent être estimées si l'on connaît à la fois la fréquence de respiration, l'efficacité des appareils de protection portés par les travailleurs (dans le cas où il y en a), ainsi que d'autres facteurs de ce genre. Il est essentiel que ce contrôle de l'irradiation soit mené correctement et avec suffisamment de précision. Les dosimètres photographiques personnels et les dosimètres thermoluminescents doivent par exemple être stockés correctement lorsqu'ils ne sont pas utilisés, afin qu'ils ne soient pas contaminés entre les temps d'exposition des travailleurs. De la même façon, les travailleurs courant des risques d'exposition interne doivent être contrôlés de façon suffisamment fréquente pour que l'on puisse chiffrer avec précision les charges corporelles de radionucléides internes. Ceci est nécessaire parce que le corps élimine les radionucléides au cours du temps. Certains sont éliminés par le corps en un temps très court, alors que d'autres sont rejetés très lentement. (Le temps nécessaire pour l'élimination de la moitié de la charge corporelle d'un radionucléide est appelé sa demi-vie biologique). Il est également important de connaître la forme chimique du radionucléide inhalé ou ingéré parce que la vitesse à laquelle il est éliminé du corps humain dépend de la solubilité de ce composé chimique précis. Le fiasco des contrôles Le 7 avril 1997, un document de référence envoyé à l'IEER par le bureau du DOE pour les programmes de protection des travailleurs et la gestion des risques (Office of Worker Protection Programs and Hazards Management) a clairement exposé ce que l'IEER suspectait depuis plusieurs années: "(...) jusqu'en 1989 au DOE, et entre 1991 et 1994 dans l'industrie nucléaire (la NRC (Nuclear Regulatory Commission) et les Agreement States (Etats liés par un accord)), les doses de radiation internes n'ont pas été calculées pour les travailleurs. La radioactivité présente dans les excrétions ou le pourcentage de charges corporelles étaient enregistrés auprès du DOE avant 1989." Ainsi, alors que l'on contrôlait les charges corporelles des travailleurs, elles n'étaient pas utilisées pour le calcul des estimations de doses d'irradiation. De la même façon, aucune estimation de dose d'irradiation correspondant aux charges corporelles internes de radionucléides n'a été enregistrée dans les comptes-rendus des doses aux travailleurs. Bien qu'il n'existait aucune obligation réglementaire à calculer les doses aux travailleurs, l'absence d'estimations de doses d'irradiation interne dans les comptes-rendus des doses des travailleurs signifie que les archives concernant les travailleurs qui encouraient des risques d'exposition interne sont à la fois incomplètes, trompeuses et inexactes.Le caractère lacunaire et inexact des chiffres est donc différent pour chaque travailleur, pour chaque période, mais aussi pour chaque site. Mais le résultat global est que de très nombreux travailleurs ont reçu des informations concernant leur exposition aux rayonnements qui ont systématiquement sous-estimé les expositions réelles. Une autre conséquence de ces inventaires de doses internes incomplets réalisés avant 1989 est que, lors de procès pour indemnisations demandées par des travailleurs pour des cas d'expositions internes, il est possible que le DOE et ses partenaires aient basé leur argumentaire sur des données incomplètes qui sous-estimaient les expositions des travailleurs impliqués. De nombreux procès ont peut-être par conséquent été injustement perdus par les travailleurs. Que le DOE ou les agences gouvernementales qui l'ont précédé, aient ou non délibérément omis de donner les informations concernant les doses internes lors de certains procès pour indemnisation de travailleurs, est à l'heure actuelle une question qui reste ouverte, mais semble tout à fait justifiée. Bien qu'il ne soit pas possible de donner une estimation précise de la proportion des 500 000 à 600 000 travailleurs qui ont travaillé pour le DOE qui encouraient un risque d'exposition supérieur aux seuils autorisés, nous pouvons citer comme exemple l'usine de traitement de l'uranium de l'Ohio connue sous le nom d'usine Fernald, où la plupart des travailleurs ont encouru des risques au cours des premières années de son exploitation. En fait, pour 1955, l'année où les travailleurs ont été le plus exposés, l'IEER estime que près de 90% des travailleurs étaient exposés à des doses supérieures au seuil autorisé de 15 rem pour les poumons. (Voir SDA Vol.5 No.3 [en anglais]) Les inventaires de doses largement incomplets ont également de nombreuses autres conséquences directes : Les expositions internes des travailleurs à l'uranium peuvent également avoir abouti dans certains cas à des empoisonnements en métaux lourds, notamment des reins. De tels cas auraient pu être mieux détectés si les inventaires de doses avaient également inclus des informations sur les doses internes. Des diagnostics médicaux ont pu être faux parce que les inventaires de doses étaient incomplets. Des mesures de correction visant à améliorer les conditions de travail ont probablement été retardées ou n'ont pas été mises en vigueur dans de nombreux cas parce que les inventaires de doses ne révélaient pas de surexpositions. Ce problème a connu sa période la plus grave avant le milieu et la fin des années 1960, et ce pour deux raisons. La première, c'est que des preuves indiquent qu'il s'agit de la période pendant laquelle l'environnement de travail était le plus sale et les travailleurs couraient le plus grand risque d'exposition. Cette observation ne peut être utilisée pour aboutir à des conclusions concernant des travailleurs individuels ou même des installations nucléaires spécifiques. Mais, jusqu'à présent, la plupart des éléments que nous avons examinés indiquent pour diverses raisons, que les expositions étaient les plus élevées durant cette période. Deuxièmement, cette période est celle qui a précédé l'accession à des techniques de comptage permettant des mesures directes des charges corporelles. Des seuils d'intervention ont alors été établis pour les radio nucléides présents dans les urines. Tant que le contenu de radio nucléides spécifiques était inférieur à ces seuils d'intervention, les charges corporelles et les doses aux travailleurs étaient considérées comme étant inférieures aux seuils réglementaires. Après la création de compteurs spécifiques pour les poumons et le corps humain vers le début des années 1960, il y eut du retard avant qu'ils ne soient réellement utilisés. Et même après leur mise en place, par exemple en 1968 sur le site de Fernald, ce sont les mesures prises dans les urines qui ont continué à être la méthode principale de contrôle des doses internes. Malheureusement, la procédure de contrôle adoptée par le DOE et ses partenaires présentait différents points faibles. L'analyse de l'IEER des archives de dose de Fernald en 1985 ont révélé les problèmes suivants : La charge corporelle aux poumons déduite des données concernant les urines a systématiquement été sous-estimée à cause des hypothèses erronées sur le rapport de l'excrétion d'urines par unité d'uranium logée dans les tissus pulmonaires. Le contrôle des urines n'a pas été réalisé pour tous les radio nucléides. Le contrôle des urines était en général réalisé trop peu souvent pour qu'il permette un calcul précis des charges corporelles et de leurs évolutions au cours du temps. Etant donné que de nombreuses formes chimiques de radio nucléides sont excrétées de façon relativement rapide, il est probable qu'un contrôle peu fréquent ait fait l'impasse sur des doses provenant d'accidents ou d'autres expositions occasionnelles et néanmoins élevées. De plus, dans de nombreux cas, les mesures sur les urines étaient effectuées si peu souvent que même des formes chimiques ayant des demi-vie biologiques relativement longues n'auraient pas été détectées correctement. En conséquence, des concentrations faibles dans les urines pourraient ne pas avoir correspondu à des expositions à des faibles niveaux de rayonnement, mais simplement à une durée de temps très longue entre l'incorporation du radio nucléide et le prélèvement d'échantillons d'urine (ou le comptage au niveau des poumons). La solubilité du composé inhalé ou ingéré n'a pas été calculée ou, dans le cas où elle était connue, n'a pas été prise en compte. La relation entre le moment du prélèvement de l'urine et l'exposition était, dans la plupart des cas, inconnu.   En conséquence de tous ces facteurs, l'hypothèse selon laquelle la dose était inférieure aux seuils réglementaires si la concentration en un radio nucléide présent dans l'urine était inférieure au niveau d'action, était incohérente du point de vue scientifique. Même lorsque les doses réelles étaient inférieures aux seuils réglementaires, les doses internes auraient dû être prises en compte dans les dossiers médicaux des travailleurs, et ajoutées aux doses externes de façon appropriée. Les doses au corps entier et à des organes spécifiques Les normes pour les rayonnements limitent les doses à la fois à des organes spécifiques et au corps humain entier. Pour donner un exemple, citons les doses au poumon. Le poumon peut être exposé au rayonnement gamma externe provenant de sources extérieures au corps humain, qui aboutissent à des doses pour l'essentiel égales à celles des autres organes du corps humain. Il peut également être exposé à des radionucléides inhalés. Afin de garantir le respect de la limite de dose pour les poumons, qui était de 15 rem dans les années 1950 et jusque dans les années 1980, le DOE et ses partenaires devaient seulement étudier les charges corporelles internes des radionucléides. (Pourtant, comme nous l'avons indiqué, les doses internes n'étaient pas calculées avant 1989 à partir de ces données). Dans la plupart des cas, comme par exemple pour le site de Fernald, les doses aux poumons ont été déduites à partir des mesures de l'uranium présent dans les urines. Si l'on trouvait celles-ci inférieures aux limites de concentrations réglementaires, on considérait alors avoir démontré que la limite annuelle de 15 rem était respectée. Pendant la période qui a suivi la fin des années 1980, la pratique réglementaire a consisté à utiliser des "équivalents de doses efficaces engagées."2 Selon ce modèle, la "dose efficace" est calculée en multipliant les doses aux organes ou tissus individuels, comme la thyroïde, les tissus osseux ou le poumon, par un facteur de pondération qui permet la prise en compte de la probabilité relative de mortalité par cancer due à l'exposition d'un organe particulier. Cela permet de calculer en même temps l'exposition d'un organe particulier et celle du corps entier. De plus, les doses aux organes internes sont calculées sur la base d'une dose "engagée" sur cinquante ans - c'est-à-dire la dose totale d'un radio nucléide pour un organe sur une période de cinquante ans (dans la plupart des cas, l'essentiel de la dose est reçu en quelques années ou moins). Ces deux concepts, "l'équivalent de dose efficace" et "la dose engagée", sont rassemblés afin d'obtenir un "équivalent de dose efficace engagée". Afin de faciliter la réglementation, la dose engagée entière est attribuée à l'année lors de laquelle le radio nucléide a été incorporé dans le corps. Mais même dans le cas de cette nouvelle pratique, les doses aux organes causées par l'irradiation interne doivent être connues, parce que sans ces données, l'équivalent de dose efficace correct ne peut être calculé. Cette transformation des réglementations, en nécessitant le calcul des équivalents de dose efficace, a poussé le DOE à se réorienter sur une politique d'intégration des doses d'irradiation internes et externes. Alors que l'absence de techniques scientifiques précises avant le milieu des années 1960 aurait rendu impossible une évaluation exacte des doses internes, ces doses auraient pu être déduites des données concernant les urines, puis intégrées aux dossiers médicaux, mais cela ne fut pas le cas. Après le milieu des années 1960, l'AEC et ses sous-traitants auraient pu réaliser des estimations relativement précises des doses aux travailleurs, mais ils ont négligé de le faire. Il semblerait que l'approche institutionnelle qui a placé la production des armements en priorité par rapport à la protection de l'environnement a également prévalu pour reléguer au second plan un enregistrement cohérent des doses aux travailleurs jusqu'à la fin des tensions de la guerre froide. Conséquences de la sous-estimation des doses La sous-estimation des doses internes n'est pas simplement la preuve des mauvaises pratiques en vigueur pour la protection de la santé des travailleurs. Elle crée en plus des problèmes pour les études épidémiologiques. Des études épidémiologiques exactes sont nécessaires afin d'estimer le risque sanitaire lié à l'exposition aux rayonnements, et cela nécessite que des études soient menées avec des données cohérentes concernant les doses à divers groupes de travailleurs. Les études de cohorte, par exemple, comparent l'état de santé de personnes avec différents degrés d'exposition. De telles études sont couramment menées parmi les populations de travailleurs et aident à évaluer le risque d'exposition aux rayonnements (ou aux autres agents susceptibles d'engendrer des maladies). Mais si les dossiers médicaux des travailleurs sont faussés par l'omission d'un composant de dose essentiel, les travailleurs ayant subi des expositions élevées et les travailleurs ayant été soumis à de faibles expositions pourraient se retrouver pêle-mêle rendant impossible tout contrôle statistique. Par exemple, des études menées seulement sur l'exposition externe regrouperaient les travailleurs ayant des doses internes faibles dans un groupe, et ceux ayant des doses externes élevées dans un autre. Si une partie, ou la totalité du groupe des travailleurs ayant subi une exposition externe faible avaient eu des doses internes supérieures au groupe ayant subi des expositions externes élevées, l'étude en viendrait à comparer des travailleurs ayant eu des expositions élevées à d'autres travailleurs ayant également subi des expositions élevées!3 Une telle étude serait donc trompeuse, et tendrait à sous-estimer les risques. Au contraire, si le groupe ayant eu des expositions externes élevées avait des expositions internes encore plus élevées, l'étude serait également trompeuse et tendrait à surestimer le risque issu des rayonnements. Le document de référence du DOE datant d'avril 1997 révèle également que les archives des doses reçues au cours de la vie des travailleurs n'ont pas été correctement conservées et mises à jour, bien que le risque pour les travailleurs soit basé sur les doses d'irradiation reçues au cours de la vie entière. Si les dossiers médicaux ne sont pas transférés d'une compagnie exploitante d'installation à une autre ou d'une installation à une autre lorsque le travailleur change d'emploi, la santé des travailleurs tout comme celle du public est mise en danger puisqu'il devient impossible de déterminer avec précision les effets sanitaires de l'exposition professionnelle. C'est bien sûr également un facteur qui vient compliquer la réalisation d'études épidémiologiques et l'évaluation du risque des rayonnements. Données concernant les expositions externes Il est également important d'examiner soigneusement l'état des données concernant les doses externes. Le DOE a reconnu l'existence des problèmes suivants 4 : Les données concernant les expositions externes sont souvent incomplètes et peu fiables. Les données brutes de doses ne correspondent pas toujours aux versions informatisées des données (qui sont souvent utilisées par les chercheurs au cours de leurs études). Dans certains cas, les dossiers médicaux des travailleurs contiennent des informations affirmant que la dose était de zéro, sans tenir compte du chiffre réel qui aurait pu être inscrit sur le dosimètre. Enfin, peu de mesures ont été prises pour les expositions des travailleurs aux matières dangereuses non-radioactives. Mais nous savons, à partir de la nature du travail effectué dans les installations de fabrication d'armements nucléaires, que de nombreux travailleurs ont été exposés ou couraient le risque d'être exposés à des acides, des solvants organiques, du béryllium, du fluor et des fluorures, ainsi qu'à des métaux lourds. Nous pouvons conclure, en conséquence de tous ces problèmes, que la connaissance des expositions sur le lieu de travail pendant la production et l'expérimentation des armements nucléaires était médiocre, et que les résultats d'au moins une partie des études épidémiologiques menées sont très probablement trompeurs. A l'heure actuelle, il est impossible de dire quels effets sanitaires pourraient être révélés si l'on menait des études de façon appropriée. Mais nous pouvons affirmer avec certitude que les doses d'irradiation reçues par de très nombreux travailleurs étaient plus élevées que celles que l'on retrouve dans leurs dossiers médicaux, parce que les doses internes en ont été omises jusqu'en 1989, et parce que de très nombreuses erreurs et oublis ont été commis dans l'enregistrement des doses.